Skuteczność preparatu Geladrink® Fast u pacjentów z dyskopatią Vacek Jan - Katedra Rehabilitacji i Medycyny Fizykalnej IPVZ Praga; Pohanka Michal - Klinika Funkcjonalnej Diagnostyki i Rehabilitacji, Wydział Medyczny Uniwersytetu Masaryka w Brnie Charakerystyka badań: projekt pilotażowy Cel: sprawdzenie wpływu/efektu trybu uśpienia z odżywczym suplementem Geladrink® Fast u pacjentów z ostrymi atakami bólu w okolicy lędźwiowo - krzyżowej ze zdiagnozowaną dyskopatią Metodologia: 15 pacjentów nie przyjmujących żadnych leków, nie stosujących żadnych zabiegów rehabilitacyjnych, przyjmowało Geladrink® Fast zgodnie z zaleceniami producenta. Ocena bólu w skali dziesięciopunktowej. Wyniki: U 9 pacjentów zmniejszenie bólu o 2-3 punktów. Wnioski: Preparat Geladrink Fast może być przydatny w uzupełnieniu innych metod leczenia u pacjentów z dyskopatią. Słowa kluczowe dyskopatia, low back pain Wstęp Etiologia bólu dolnej partii pleców jest wieloczynnikowa. Bóle te mogą być spowodowane głównie przez: czynniki psychologiczne, liczbę dolegliwości organicznych, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, funkcjonalne zmiany w mięśniach i układzie kostno-stawowym. Wielką trudnością jest określić pochodzenie uszkodzenia krążka: pierwotne czy wtórne uszkodzenie (IVD - krążek międzykręgowy). Degeneracyjne procesy zachodzące w krążku międzykręgowym są również źródłem wtórnych zmian statycznych i dynamicznych w danym segmencie kręgosłupa. Patogeneza uszkodzeń krążka międzykręgowego ma wiele aspektów biologicznych i mechanicznych. Oprócz naturalnego procesu starzenia tkanek jest jeszcze wiele innych czynników, takich jak mechaniczne przeciążenia, powtarzające się narażenie na wibracje, długotrwałe siedzenie, brak lub niedostateczna stabilności, wpływ otoczenia, itp. Ból w wypadniętym dysku jest związany z promieniowaniem bólu, zwłaszcza w kierunku kończyn dolnych, ale tradycyjne wyjaśnienia mechanicznego podrażnienia korzenia nerwowego, jego obrzęku itp. nie zawsze jest tym uzasadnione. Stopień kompresji korzenia, zweryfikowany za pomocą technik obrazowania nie zawsze jest proporcjonalny do bólu. Oczywiste jest, że powstająca informacja o odczuwalnym bólu jest związana z wieloma czynnikami. Masa wypadniętego jądra miażdżystego (NP - nucleus pulposus) działa jako mediator chemiczny (1), co powoduje reakcje zapalne, w tym również opony twardej i osłony korzeni nerwowych. Wynikiem stanu zapalnego jest powstawanie ziarniny z późniejszymi zwłóknieniami (2). To stwarza predyspozycje do bezpośredniego mechanicznego podrażnienia nie samych korzeni, ale zwłaszcza ich jądra w nowopowstających tkankach zwłaszcza przy ruchu w maksymalnym zakresie w zaatakowanych segmentach. Dla naszych pacjentów z uszkodzonym IVD są typowe dla przewlekłych sporadyczne epizody stopniowo narastającej intensywności bólu, które mogą w pewnym stopniu wyjaśnić neurofizjologiczne zmiany w CUN (Centralny Układ Nerwowy) - tzw. centralna sensybilizacja i powstawania przewlekłych chorób korzeni nerwowych. Centralna sensybilizacja oznacza zwiększoną reaktywność CUN na doprowadzane impulsy. Jest to spowodowane przez obniżenie progu i zwiększenie odpowiedzi na bodźce, a następnie spontaniczną aktywnością w tylnych rogach rdzenia. Przy uszkodzeniach korzenia mediatory zapalne jak np. cytokiny prozapalne: interleukina 1ß (IL-1ß), TNFa mogą działać bezpośrednio lub poprzez indukcję produkcji mediatorów bólu, takich jak prostaglandyny, substancję P, itp. w procesie sensybilizacji komórek tylnego rogu rdzenia. Jednym z przejawów zmian na poziomie centralnym może być tzw. lustrzany ból, który na skutek uszkodzeń i naruszeń jednego nerwowego korzenia, z czasem rozwija się i ból odczuwalny w korzeniu jest odczuwalny dwustronnie w kończynach. Tutaj powstają warunki do powtórzenia traumy obwodowych struktur nerwowych. Na poziomie komórkowym w wyniku ponownej traumy obwodowych nerwów lub korzenia nerwowego następuje zwiększenie metabolizmu w tylnych rogach rdzenia, następuje już wspomniana zwiększona produkcja cytokin prozapalnych i aktywność tkanki glejowej. Zwiększona produkcja mediatorów odpowiedzi immunologicznej jest obserwowana obustronnie w obu połowach rdzenia kręgowego. Teraz długo utrzymujący się stan zapalny w tkance rdzeniowej jest odpowiedzialny za długo utrzymujące się bóle subiektywne zlokalizowane w obwodowych częściach kończyn. Tumor necrosis faktor-alfa (TNF-a) - cytokin prozapalny rozpoczyna destrykcyjną reakcję związaną z przepukliną krążka międzykręgowego; kiedy stosuje się go bezpośrednio na korzenie nerwowe u zwierząt eksperymentalnych, dochodzi do ciężkich zmian neuropatycznych - już po 24 godzinach pojawia się endoneuralny obrzęk, podział mieliny, pierwsze oznaki degeneracji aksonów. W ciągu siedmiu dni następuje demielinizacja części aksonów i m. in. dochodzi do aktywacji fibroblastów. Według Myers aktywacja fibroblastów jest prawdopodobnie kluczowym punktem całego procesu, ponieważ te komórki biorą udział w realizacji procesów prowadzących do dalszej produkcji lub uwalniania TNF-a. Oprócz zmian zapalnych w tkankach drażnionych chemicznie źródłem powodującym ból jest również niewątpliwie udział biomechaniki zmian w segmencie i związane z tym przewlekłe przeciążenia stawów z późniejszym rozowjem artretycznych zmian stawowych, powstawaniem zaburzeń na skutek uszkodzeń, i na pewno zmian napięcia mięśni w uszkodzonym dysku. Preparat Geladrink® Fast jest w odniesieniu do naszego problemu interesujący w kilku aspektach, przy czym w centrum uwagi jest substancja, którą jest ekstrakt drzewa Boswellia serrata - kwasy boswellowe. To źródło kwasów ewidentnie wpływa na reakcje zapalne na poziomie hamowania enzymu 5-lipoksygenazy, które zwykle biorą udział w przemianie kwasu arachidonowego na leukotrieny. Na podstawie informacji o połącznym efekcie Geladrink® Fast postanowiliśmy zbadać efekt jego dziłania u pacjentów z przewlekłym bólem w krzyżu ze zdiagnozowaną dyskopatią. Metodyka Pacjenci otrzymywali preparat Geladrink® Fast przez dwa miesiące. Pacjenci nie mogli stosować w tym czasie innych leków czy terapii fizycznej. Ból oznaczono w 10-stopniowej skali. Dane 15 pacjentów - 9 mężczyzn, 6 kobiet w wieku od 46 do 79 lat. Wszyscy z przewlekłym, przerywanym bólem lędźwiowo-krzyżowym ze zdiagnozowaną dyskopatią. Żaden z pacjentów nie był wskazany do leczenia operacyjnego, u żadnego nie zostały stwierdzone żadne oznaki dolegliwości ze strony korzeni nerwowych. Nikt nie miał ostrych wypadnięć dysku. Wszyscy byli w okresie klinicznego pogorszenia bólu, nie wymagali lub raczej odmawiali klinicznej terapii przeciwbólowej. Wyniki W badanej próbie 9 osób odczuwało po dwumiesięcznym podawaniu Geladrink® Fast obniżenie bolesności o 2-3 stopni. Trzech pacjentów odnotowało zmniejszenie nasilenia bólu na początku i na końcu leczenia o jeden stopień, trzech kolejnych nie zaobserwowało znaczącego wpływu. Dwunastu pacjentów zgłaszało obniżenie sztywności w obszarze lędźwiowo - krzyżowym. Biorąc pod uwagę, że pomiar długości kręgosłupa jest nieistotny nie staraliśmy się tej liczby "sprawdzić". Dyskusja Stało się naszą ambicją, aby nasze obserwacje uzać za badania kliniczne, które oparte są na podwójnie ślepej, randomizowanej próbie i wystarczającej istotnej statystycznie grupie pacjentów. Chcieliśmy uzyskać nasz własny pogląd na często omawiany problem tj. efekt działania tzw. chodnroprotetycznych preparatów. Do badanej grupy zaliczyliśmy przewlekle chorych pacjentów, o których wiemy, że są w stanie krytycznie zauważyć i ocenić obserwowalne efekty. Jest zrozumiałe, że nie możemy wykluczyć możliwego efektu placebo, ale tego z kolei nie można wykluczyć z jakiejkolwiek innej terapii medykamentami czy terapii fizjologicznej. W naszej grupie dziesięciu pacjentów odczuło znaczące zmniejszenie nasilenia bólu w odcinku lędźwiowo - krzyżowym kręgosłupa. Nie był to dla nich “cudowny lek”, ale doskonałe doświadczenie oraz poprawa jakości życia. Możemy jedynie zakładać i domyślać się co wpłynęło na źródło bólu. To, że Geladrink® wykazał działanie przeciwbólowe, udowodniły wysokiej jakości randomizowane, podwójnie ślepe badania Pavelka i wsp. (3), które jasno pokazały przeciwbólowe działanie Geladrink® w stosunku do placebo. Jeśli efekt działania na pacjentów z osteoartrozą stawów kończyn jest prawdopodobny, powinien być on również prawdopodobny dla pacjentów ze spondyloartrozą. W przeciwieństwie do powszechnie i często niekontrolowanego używania leków przeciwbólowych Geladrink® ma wyraźnie przewagę ponieważ nie obciąża narządów przewodu pokarmowego (np. wątroby, nerek). Od 1987 roku mnożą się raporty i sprawozdania na temat zapalnych aspektów wypadnięcia dysku (4,5,6,7,8,9). Już samo obniżenie nasycenia tlenem w komórkach IVD prowadzi do przeniesienia aktywności w kierunku rozwoju procesów degradacji, przejawiającym się w aktywacji metaloproteinaz (10). Przecięcie materiału jądra miażdżystego powoduje zapalenie tkanki zarówno pierścienia włóknistego (anulus fibrosus) jak i więzadeł i pochewek korzeni nerwowych (11,12, 13, 14). Jest to wciąż zbyt słaby, absolutny dowód biologicznego oddziaływania zewnętrznych bodźców. Cała profesjonalna literatura jednakże mówi o długotrwałch procesach zapalnych w tkance rdzenia kręgowego. Również wciąż nie wiemy czy ataki są zawsze związane z nowym uwolnieniem małej ilości drażniącego materiału jądra miażdżystego czy raczej przeważa mechaniczne podrażnienie tkanek zmienionych przez pierwotne stany zapalne. To są pytania dla badań podstawowych. Z naszych badań wynika, że Geladrink® Fast może okazać się dobrze tolerowanym suplementem bez efektów ubocznych i długofalowo oddziałującym na pacjentów z lędźwiowo - krzyżowym syndromem bólowym. Podstawowe rozwiązania w zakresie leczenia zachowawczego obejmują próbę fizjologicznej stabilizacji odcinka kręgosłupa tak, aby zminimalizować prawdopodobieństwo mechanicznego przeciążenia niestabilnego segmentu kręgosłupa, który jest odpowiedzialny za ponowne wystąpienie bolesnych ataków z niebezpieczną centralną sensybilizacją. Literatura: 1.Olmaker K, Rydevik B,Nordborg C. Autologous nucleus pulposus induces neurophysiologic and histologic changes in porcine cauda equina nerve roots. Spine 1993;18:1425-32 2.8. McCarron RF,Wimpee MW, Hudkins PG et al. The inflamatory effect of nucleus pulposus: a possible element in the pathogenesis of low-back pain. Spine1987; 12:760-4 3.GELADRINK Forte® u pacientů s gonarthrozou dvojitě slepá, randomizovaná, placebem kontrolovaná, multicentrická studie K. Pavelka, R. Bečvář, J. Böhmová, Z. Dvořák, K. Šírová, Z. Urbanová, V. Vlasáková, J. Gatterová, H. Hulejová 4.Hunt J.L,Winkelstein B.A,Rutkowski M.D,Weinstein J.N,DeLeo J.A . Repeated Injury to the Lumbar Nerve Roots Produces Enhanced Mechanical Allodynia and Persistent Spinal Neuroinflammation. Spine 2001;26:2073-79 5.Luoma K, Riihimäki H, Luukkonen R, Raininko R, Viikari-Juntura E, Lamminen A. Low Back Pain in Relation to Lumbar Disc Degeneration Spine 2000;25:487-492 6.Oegeme Jr TR, Johnson SL, Aguiar DJ, Ogilvie JW. Fibronectin and Its Fragments Increase With Degeneration in the Human Intervertebral Disc. Spine 2000;25:2742-47 7.Bucknill A.T,Coward K,Plumpton Ch,Tate S,Bountra Ch,Birch R, Sandisson A,Hughes S.P.F,Anand P. Nerve Fibres inLumbar Spine Structures and Injured Spinal Roots Express the Sensory Neuron-Specific Sodium Channels SNS/PN3 and NaN/SNS2. Spine 2002;27:135-140 8.McCarron RF,Wimpee MW, Hudkins PG et al. The inflamatory effect of nucleus pulposus: a possible element in the pathogenesis of low-back pain. Spine1987;12:760-4 9.Ozawa K, Atsuta Y,Kato T. Chronic Effect of the Nucleus Pulposus Applied to Nerve Roots on Ectopic Firing and Conduction Velocity. Spine 2001;26:2661-2665 10.Award-Winning Study Highlights a Biological Trigger For Nerve Damage Following a Disc Herniation. The Back letter . 2000;15:73-80. Lippincot Williams and Wilkins 11.Horner H.A, Urban J.P.G . 2001 Volvo Award Winner in Basic Science Studies: Effect of Nutrient Supply on the Viability of Cells From the Nucleus Pulposus of the Intervertebral Disc. Spine 2001;26:2543-49 12.Horner H.A, Urban J.P.G . 2001 Volvo Award Winner in Basic Science Studies: Effect of Nutrient Supply on the Viability of Cells From the Nucleus Pulposus of the Intervertebral Disc. Spine 2001;26:2543-49 13.Olmaker K, Rydevik B,Nordborg C. Autologous nucleus pulposus induces neurophysiologic and histologic changes in porcine cauda equina nerve roots. Spine 1993;18:1425-32 14.Olmaker K, Nordborg C, Larsson K et al. Ultrastructural changes in spinal nerve roots induced by autologous nucleus pulposus. Spine 1996;21:411-4 15.Kawakami M,Tamaki T,Haxashi N et al. Possible mechanism of painful radiculopathy in lumbar disc herniation.Clin Orthop 1998;351:241-51